寿光市城乡居民基本医疗保险政策解读

一、缴费标准

我市2019年度城乡居民基本医疗保险缴费设为两个档次，一档180元，二档310元。居民以家庭为单位选择同一缴费档次。

二、医保待遇

1、住院报销待遇。

在一个年度内，最高支付限额为15万元（报销比例见下表）。

注：一档缴费人员在潍坊市以内的三级医疗机构经转诊住院的，支付比例为55%，未转诊的支付比例为转诊比例的70%。

2、门诊慢性病医疗待遇。

⑴一个医疗年度内，一档缴费的支付比例为60%，二档缴费的支付比例为70%。其中患恶性肿瘤放化疗、血友病、尿毒症透析、慢性再生障碍性贫血治疗、器官移植抗排异治疗门诊特殊慢性病病种的报销比例为：一档缴费的支付比例为65%，二档缴费的支付比例为75%；对参保居民患糖尿病和高血压3期门诊特殊慢性病，选择三级医疗机构作为门诊特殊慢性病定点医疗机构就医的，一档、二档报销比例分别调整为55%、65%。

⑵选择一、二、三级定点医疗机构起付线分别为：200元、600元、900元，患多种门诊特殊慢性病的合并执行一个最高起付标准。

⑶2018年4月1日起将部分残疾儿童康复治疗病种纳入门诊特殊慢性病，其中包括：脑性瘫痪、精神发育迟滞、孤独症谱系障碍、脑炎恢复期/后遗症、脑外伤恢复期/后遗症、脊髓灰质炎恢复期/后遗症、臂丛神经损伤、因预防接种异常反应导致的残疾、肢残（原发病包括脊髓脊膜膨出、脊膜膨出、先天性马蹄内翻足、脊柱裂、脊髓损伤等）。

以上病种起付标准按《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》（潍人社【2014】141号）规定执行，超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为三级医院55%，二级及以下医院70%；按二档缴费的，支付比例为三级医院65%，二级及以下医院80%。

⑷2019年4月1日起，将肺移植术后抗排异纳入基本医疗保险门诊特殊慢性病管理范围。起付标准按照潍人社【2014】141号规定执行。

⑸门诊特殊慢性病统筹支付与年度最高支付限额合并计算。

3、普通门诊统筹待遇。

⑴普通门诊统筹实行签约制，凡未与普通门诊定点医疗机构（社区卫生服务中心和一级医院）签约的参保人员不享受普通门诊统筹待遇。

⑵参保人员应在普通门诊定点医疗机构中自主选择一家进行签约，由签约医疗机构负责将签约信息及时录入信息管理系统。普通门诊签约期与缴费期保持一致，自次年医疗年度起生效；新签约人员可在缴费期内携带有效证件自主选择一家定点医疗机构签约。新生儿参保缴费后，可随时签约，自签约之日起生效。

⑶参保人员与选定的普通门诊定点医疗机构签约后一年内不得变更。需要变更签约医院的，可以在缴费期内携带户口本、身份证等有效证件到原签约医院解约，然后再到新签约医院签约。签约期内未办理变更手续的，视为原签约医疗机构继续有效。

⑷居民医保普通门诊报销需要持卡就医，未办理社保卡的参保人员，应先办理社保卡信息采集。采集信息后、制卡过程中，参保人员因病就医可以携带身份证（或户口簿）录入身份证号进行报销。社保卡办理方式如下：①现场办理：参保人携带本人身份证（未成年人携带户口簿）在当地镇街社保所或工行寿光支行营业室社保卡服务窗口、农商行寿光支行营业室社保卡服务窗口办理。②网上办理：登录寿光市人社局网站- 网上办事 - 网上服务 -个人网上服务大厅-注册登录- 社保卡业务- 社保卡制卡申请。（网站地址：http://www.shouguang.gov.cn/sgrsj/;咨询电话∶0536-5222560、 0536-5223226）。

⑸参保人员在签约的定点医疗机构发生的合规费用支付比例为50%。在一个医疗年度内，最高支付限额为450元。未签约发生的普通门诊费用不予支付。

4、生育报销待遇。

⑴参保人员符合计划生育政策分娩住院的医疗费用实行定额结算，定额支付800元。未在定点医疗机构分娩的按定额标准的70%予以结算，低于定额的按实际发生额结算。

⑵关于生育及生育并发症的界定：生育并发症采取排除法，单纯性保胎治疗、流产、引产，发生的费用不予报销（宫外孕治疗费用纳入生育并发症范围），其他生育并发症纳入疾病管理范围。参保人员通过生育入院联网，生育过程中引发并发症的，生育并发症费用个人全额垫付，治疗终结后，持有关材料到参保地社保经办机构审核报销，其中属因医疗事故引起的并发症，发生费用由医疗机构承担。

5、大病保险。

⑴2019年大病保险起付标准为1.2万元（以后年度根据上级要求、居民基本医疗保险基金收支情况和居民可支配收入情况适时调整）。

⑵个人负担的合规医疗费用：1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下的部分支付比例为50%；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分支付比例为60%；20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分支付比例为70%；30万元以上（含30万元）的部分支付比例为75%；一个医疗年度内，大病保险最高支付限额提高至40万元。

⑶建档立卡贫困人员住院发生的医疗费用，起付标准减半，医疗费用每段的报销比例在普通参保人员的基础上提高5%，最高支付限额为50万元。特药发生的费用，建档立卡的贫困人员不设起付标准。

三、新生儿参保及居民医保补缴政策

1、2019年1月1日开始，新生儿出生后6个月内办理参保手续，不跨年度的只缴纳当年个人缴纳部分、跨年度的同时缴纳上年度与当年度个人缴费部分后，自出生之日起享受居民医疗保险住院待遇，自签约次日起享受普通门诊待遇。超过6个月参保的，缴纳个人缴费和财政补助标准之和后，自缴费之日起享受医疗保险待遇。

2、居民应在居民医保集中缴费期内按规定参保缴费。居民未在集中缴费期内参保的，可以补缴当年个人缴费和财政补助标准之和后参保，自缴费的第7个月起享受居民医保待遇。

四、就医结算

㈠潍坊市内就诊。

参保人员在潍坊市内定点医疗机构就医时，应提供本人身份证（户口簿）、社保卡，办理联网手续，出院即报销。一档缴费的参保人员在潍坊市内可任意选择二级以下（含二级）定点医疗机构就诊。到三级医疗机构住院的，由9479威尼斯或寿光市中医医院出具《潍坊市医疗保险市内转院备案表》的，可直接在本院医保办公室办理转院备案手续；潍坊市内其他具有转院资格的二级医院出具《潍坊市医疗保险市内转院备案表》的，需到寿光市行政审批服务局A区办理联网备案手续。参保人员未经转诊直接到潍坊市内三级医疗机构住院治疗的，按转诊支付比例的70%支付。二档缴费的参保人员在潍坊市内可任意选择一家定点医疗机构就诊，到潍坊市内三级定点医疗机构住院无需办理转院手续。

㈡潍坊市外就诊。

1、潍坊市外转诊住院治疗的：因病情需要转潍坊市外定点医疗机构住院治疗的,由9479威尼斯或寿光市中医医院出具《潍坊市医疗保险异地转院备案表》的，可直接在本院医保办公室办理转院备案手续；由潍坊市内三级定点医院或者市级专科定点医院出具《潍坊市医疗保险异地转院备案表》的，需到寿光市行政审批服务局A区办理联网备案手续。

参保人员按规定办理首次异地转院手续后，原则上在6个月之内，因同一种疾病的一个连续治疗过程需重复转往原转入医院住院治疗的，可持首次开具的转院表、出院记录等材料向参保地社保经办机构办理转院备案手续。

2、潍坊市外发生急危重症住院治疗的：参保人员发生急危重病，在市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内（但须出院前）报市社保中心备案，电话： 0536-5223226 。未备案的，发生的住院医疗费用按个人原因外地住院支付。

异地急诊急救在异地联网定点医疗机构住院的，应凭急诊急救证明和诊断证明办理异地联网备案，出院时联网结算。

3、异地就医的办理：在市外居住满1年以上的参保人员，需要携带居住地户籍证明（户口簿）或居住地辖区公安机关出具的有效期内居住证（居住证明）原件，到市社保中心办理异地就医手续。已办理异地居住手续的参保人员，有效期开始后1年内不得取消或重新办理；取消异地就医手续后1年内不得重新申请。

注：参保人员在省平台和跨省异地就医直接结算的实行即时报销。因特殊情况无法实现联网结算的，医疗终结后，参保人员持相关材料，到寿光市行政审批服务局A区办理报销手续。

4、外出农民工异地就医办理：采取容缺受理备案。对拟赴外地工作的外出农民工，在办理备案时改事前审查制为承诺补充制，即允许其先在参保地备案，并承诺在务工地取得相关材料后及时补充，确保其离开参保地前能及时备案。外出农民工承诺补充的材料，应在就医发生前向参保地社会保险经办机构及时提供。外出务工人员异地就医手续自备案之日起生效，在当年医疗年度内有效。

㈢个人原因外地住院报销

参保人员未按潍政发【2014】15号第三十四条、第三十五条、第三十六条要求办理异地就医备案登记或转诊手续发生的异地住院医疗费用，符合我市医保规定范围的部分，个人先自付40%，剩余部分再按我市居民医保三级医院就医的待遇标准执行。一档缴费的自负40%后按38.5%报销；二档缴费的自负40%后按65%报销。

五、不予报销范围

参保人员因交通事故、医疗事故、药事事故以及违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、各类美容以及非功能性整容、矫形手术以及生理缺陷的检查治疗等发生的医疗费用，国家省市规定的疾病、药品、诊疗项目等范围之外的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。

                                                                                               2019年1月