为进一步规范我市基本医疗保险定点医疗机构合理、有序实施康复、中医适宜技术、理疗项目，切实保障参保人员的合法权益，根据省人社厅等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（鲁卫农卫发〔2010〕13号）和市人社局等五部门《关于转发人社厅部分医疗康复项目纳入医保的通知》（潍人社发〔2016〕70号）文件精神，结合我市公立医院部分医疗项目服务价格调整的实际，制定本管理办法。
第一条 为加强对基本医疗保险康复项目的管理，对具备开展康复项目资质的医疗机构统一实行备案管理，凡未备案的医疗机构发生的康复项目费用统筹基金不予支付。
第二条 基本医疗保险定点医疗机构可向结算地社会保险经办机构提出康复项目统筹备案。备案材料应包括以下内容：
（一）基本医疗保险定点康复备案申请书；
（二）医疗机构含康复治疗科目的执业许可证副本原件及复印件，开设的项目及配备的医疗康复器材等基本情况；
（三）具备专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技术的人员名单及相应资质的原件和复印件。
第三条 设置中医科、针灸推拿科、理疗科的定点医疗机构，应具备有中医类别执业资格的执业医师、推拿师及取得相应资格的从业人员。
第四条住院期间发生的符合规定的康复、中医适宜技术与理疗项目费用实行按天限额包干管理。康复医疗机构单独在物价部门核增的康复、中医适宜技术、理疗项目以及物价部门在本办法执行后审批的康复、中医适宜技术、理疗项目需及时向结算地社保经办机构备案，费用纳入限额管理。
第五条康复、中医适宜技术、理疗项目原则上以治疗器质性疾病的功能恢复为主，如肢体、语言、认知训练等。具体适应症及限额标准为：
（一）发病在6个月以内的中枢神经损害，如颅脑损伤、脑梗塞和脑出血后偏瘫、脊髓损伤后的功能康复，实行康复医疗机构医保办审批制度，每个疾病过程统筹基金支付康复治疗费用不超过90天。限额包干标准为：三级医疗机构360元/天，二级医疗机构300元/天，一级医疗机构200元/天。
（二）参加居民基本医疗保险的 0-9周岁（含9周岁）儿童，经三级专业医疗机构诊断证明，患脑性瘫痪、精神发育迟滞、儿童孤独症、脑炎恢复期/后遗症、脑外伤恢复期/后遗症、脊髓灰质炎恢复期/后遗症、听力语言残疾、缺氧缺血性脑病恢复期/后遗症、发育落后（运动发育落后、精神运动发育落后、语言发育落后、认知发育落后、全面性发育落后、因遗传代谢疾病导致的发育指标延迟）、臂丛神经损伤、白内障、肢残（原发病包括脊髓脊膜膨出、脊膜膨出、先天性马蹄内翻足、脊柱裂、脊髓损伤等）、低视力、因预防接种异常反应导致的残疾等14种疾病的，一个医疗年度内，统筹基金支付不超过180天。限额包干标准为：三级医疗机构为180元/天；二级及以下医疗机构为120元/天。
（三）不符合第（一）、（二）款规定的其他疾病，包括周围性神经肌肉损害、急慢性肌肉萎缩、大关节功能障碍以及符合第（一）款规定但康复疗程超过90天的疾病等，限额包干标准为：三级医疗机构150元/天，二级医疗机构135元/天，一级医疗机构100元/天。
（四）符合上述3款规定的疾病，治疗过程中如需中医外治项目及理疗项目治疗时，中医外治项目费用不得超过60元/天，理疗项目费用不得超过40元/天。
第六条 康复医疗机构应对医务人员和参保人员加强医疗保险政策的宣传，严格把握适应症和临床诊疗规范。对实施的项目应合理使用、规范收费，避免功效相近的项目联合使用；对使用的项目做客观评定，对于预后差的不应盲目使用；可在门诊治疗的，不能放宽入院标准；对达到出院标准的参保人员，应及时办理出院手续
第七条康复医疗机构在收治需进行康复治疗的参保人员时，应先核实该人员既往统筹基金支付情况。因康复医疗机构不认真核实或者参保人员和家属不如实提供既往统筹基金支付情况，重复享受统筹基金支付待遇的，视为骗取社会保险基金，社会保险经办机构按照有关规定追究责任。
第八条 实行康复病人康复评定制度。康复治疗应进行康复治疗效果评定。康复治疗二十天至一个月，康复评定治疗效果不佳的，须及时调整治疗方案；康复治疗至两个月，康复评定治疗效果仍不佳，康复治疗价值不明显的，应终止康复治疗。康复医疗机构应将参保人员进行康复治疗的计划及具体情况如实记录在病历中。
第九条符合康复治疗适应症的参保人员，原则上应在一个定点医疗机构完成康复治疗疗程，确因特殊情况需要转院或转科继续住院治疗的，应及时办理相关手续，杜绝出院后重新办理入院的行为。转院审批单中应注明该参保人员在本院康复治疗的时间和康复治疗的主要内容，病人在转入医院进行康复治疗的时间和转出医院的时间累加计算。
第十条康复医疗机构应定期对参保人员康复项目费用指标进行分析，自觉控制医疗费用，并针对存在问题制定有效整改措施，切实加强管理。
第十一条 康复、中医适宜技术、理疗项目发生费用纳入全年总额管理。
第十二条本办法自2017年7月1日起实施，潍社保发〔2015〕43号文件同时废止。
附件一：康复项目
附件二：中医适宜技术项目
附件三：理疗项目
2017年6月5日
附件一：
康复项目
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项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
限定支付范围 |
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310100023a |
表面肌电图检查 |
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有明确的神经肌肉功能障碍，一个疾病过程支付不超过两次。 |
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310401022a |
平衡试验 |
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评定间隔时间不短于14天。 |
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310401022b |
平衡训练 |
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有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。 |
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310401027 |
定向条件反射测定 |
含游戏测定和行为观察 |
6岁以下疑似听力障碍的儿童，由取得听力师或助听器验配师资格并经过小儿听力学培训的人员操作。 |
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311501001 |
精神科A类量表测查（电脑自测） |
包括智力筛查测验、老年瞻望（CAM）、儿童行为问卷、护士精神病评定量表（N-BPRS）、酒精依赖筛查问卷、考试焦虑问卷 |
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311501003 |
精神科C类量表测查 |
包括MARK恐怖强迫量表、个性测验（CPI）、个性测验（NEO）、韦氏记忆测验（儿童）、儿童感觉统合能力发展量表、心理防御问卷（PDQ）、职业倾向问卷、爱德华个人偏好问卷、青年性格问卷 |
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311501003a |
孤独症诊断访谈量表(ADI)测评 |
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6岁以下疑似孤独症患儿。 |
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311503015 |
感觉统合治疗 |
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311503022 |
听力整合及语言训练 |
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340200001 |
徒手平衡功能检查 |
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340200002 |
仪器平衡功能评定 |
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340200003 |
日常生活能力评定 |
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限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。一个疾病过程支付不超过4次。 |
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340200004 |
等速肌力测定 |
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340200005 |
手功能评定 |
包括徒手和仪器 |
明确手功能障碍患者，总时间不超过90天，评定间隔时间不短于14天 |
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340200006 |
疲劳度测定 |
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340200007 |
步态分析检查 |
包括足底压力分析检查 |
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340200008 |
言语能力评定 |
包括一般失语症检查、构音障碍检查、言语失用检查 |
疑似言语功能障碍患者，不包括言语功能不能恢复的患者，一个疾病过程支付不超过两次。 |
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340200008a |
言语能力筛查 |
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疑似言语功能障碍患者，不包括言语功能不能恢复的患者，一个疾病过程支付不超过两次。 |
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340200009 |
失语症检查 |
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340200011 |
吞咽功能障碍评定 |
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一个疾病过程支付不超过三次。 |
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340200012 |
认知知觉功能检查 |
包括计算定向思维推理检查 |
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340200013 |
记忆力评定 |
包括成人记忆成套测试 |
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340200014 |
失认失用评定 |
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340200017 |
心功能康复评定 |
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340200018 |
肺功能康复评定 |
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340200020 |
运动疗法 |
包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练、呼吸训练、康复功能指导训练、智能运动训练等 |
限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的病人。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括合并项目计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项。 |
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340200021 |
减重支持系统训练 |
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由神经、肌肉、骨骼疾患导致的独立行走障碍患者，支付不超过30天。 |
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340200022 |
轮椅功能训练 |
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需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者，支付不超过30天。 |
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340200022a |
轮椅技能训练 |
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需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者，支付不超过30天。 |
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340200023 |
电动起立床训练 |
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住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过30天。 |
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340200024 |
平衡功能训练 |
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340200025 |
手功能训练 |
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有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。 |
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340200025a |
徒手手功能训练 |
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有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。 |
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340200026 |
关节松动训练 |
包括小关节（指关节）、大关节 |
有明确的关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过90天。 |
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340200026a |
大关节松动训练 |
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有明确的关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过90天。 |
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340200027 |
有氧训练 |
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由于疾病或损伤导致的全身运动耐力下降患者，一个疾病过程支付不超过90天。 |
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340200028 |
文体训练 |
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340200029 |
引导式教育训练 |
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340200030 |
等速肌力训练 |
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340200031 |
作业疗法 |
含日常生活动作训练 |
限于器质性病变导致的生活、工作能力障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。 |
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340200031a |
日常生活动作训练 |
|
存在日常生活活动能力障碍（ADL）的患者，重度患者支付不超过90天，中度患者支付不超过60天，轻度患者支付不超过30天，每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。 |
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340200031b |
精神障碍作业疗法训练 |
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限精神障碍康复期患者。在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。 |
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340200032 |
职业功能训练 |
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法定就业年龄段且有就业意愿，经过PARQ医学筛查适合进行职业功能训练的患者，支付不超过90天。 |
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340200033 |
口吃训练 |
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340200034 |
言语训练 |
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限于器质性病变导致的中、重度语言障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。 |
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340200035 |
儿童听力障碍语言训练 |
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6岁以下听力障碍儿童，由取得听觉口语师资格的人员开展，以个别化训练为主要方式，每周最多支付一次，支付不超过一年。 |
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340200036 |
构音障碍训练 |
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340200037 |
吞咽功能障碍训练 |
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限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。一个疾病过程支付不超过3个月。 |
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340200038 |
认知知觉功能障碍训练 |
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限于器质性病变导致的认知知觉功能障碍。一个疾病过程支付不超过3个月。 |
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340200039 |
社区康复评定 |
含咨询 |
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340200040 |
偏瘫肢体综合训练 |
含偏瘫体操等 |
一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。 |
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340200041 |
脑瘫肢体综合训练 |
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限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用只支付其中一项。 |
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340200042 |
截瘫肢体综合训练 |
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一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。 |
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340200042a |
截肢肢体综合训练 |
|
上肢训练支付不超过30天，下肢训练支付不超过20天，髋关节或肩关节离断、高位大腿截肢训练支付不超过90天。 |
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450000025 |
康复综合评定 |
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有明确的功能障碍；评定由3名以上专业人员开展，至少包含两个评估项目；一个住院期间医保支付不超过三次；两次评定间隔时间不短于14天。 |
附件二：
中医适宜技术项目
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项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
|
△ 410000001 |
贴敷疗法 |
含药物调配 |
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△ 410000002 |
中药化腐清创术 |
含药物调配 |
|
△ 410000003 |
中药涂擦治疗 |
含药物调配 |
|
△ 410000004 |
中药热奄包治疗 |
含药物调配 |
|
△ 410000005 |
中药封包治疗 |
含药物调配 |
|
△ 410000006 |
中药熏洗治疗 |
含药物调配 |
|
△ 410000007 |
中药蒸汽浴治疗 |
含药物调配 |
|
△410000008 |
中药塌渍治疗 |
含药物调配 |
|
△ 410000009 |
中药熏药治疗 |
含药物调配 |
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420000013 |
中医定向透药疗法 |
含仪器使用 |
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430000001 |
普通针刺 |
包括体针、快速针、磁针、金针、姜针、药针等 |
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430000002 |
温针 |
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430000003 |
手指点穴 |
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430000004 |
馋针 |
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430000005 |
微针针刺 |
包括舌针、鼻针、腹针、腕踝针、手针、面针、口针、项针、夹髓针 |
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430000006 |
锋钩针 |
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430000007 |
头皮针 |
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430000008 |
眼针 |
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430000009 |
梅花针 |
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430000010 |
火针 |
包括电火针 |
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430000011 |
埋针治疗 |
包括穴位包埋、穴位埋线、穴位结扎 |
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430000012 |
耳针 |
包括耳穴压豆、耳穴埋针、磁珠压耳穴 |
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430000013 |
芒针 |
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430000014 |
针刺运动疗法 |
包括辅助运动 |
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430000015 |
针刺麻醉 |
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430000016 |
电针 |
包括普通电针、电热针灸、电冷针灸 |
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430000017 |
浮针 |
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430000018 |
微波针 |
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430000019 |
激光针 |
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430000020 |
磁热疗法 |
|
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430000021 |
放血疗法 |
包括穴位放血、静脉放血 |
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430000022 |
穴位注射 |
包括穴位封闭、自血疗法 |
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△ 430000023 |
穴位贴敷治疗 |
包括药物调配 |
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430000024 |
子午流注开穴法 |
包括灵龟八法 |
|
430000025 |
经络穴位测评疗法 |
包括体穴、耳穴、经络测评、经络导评 |
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440000001 |
灸法 |
包括艾条灸、艾箱灸等 |
|
440000002 |
隔物灸法 |
包括隔姜灸、脐灸、药饼灸、艾柱灸、隔盐灸等 |
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440000003 |
灯火灸 |
包括药线点灸 天灸 |
|
440000004 |
拔罐疗法 |
包括火罐、电火罐、闪罐、着罐、电罐、磁疗罐、真空拔罐等 |
|
440000005 |
药物罐 |
包括水罐 |
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440000006 |
游走罐 |
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440000007 |
督炙 |
包括大炙；不含炙后处理 |
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440000008 |
雷火炙 |
包括太乙神针炙 |
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450000001 |
落枕推拿治疗 |
|
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450000002 |
颈椎病推拿治疗 |
|
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450000003 |
肩周炎推拿治疗 |
包括肩部疾病 |
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450000004 |
网球肘推拿治疗 |
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450000005 |
急性腰扭伤推拿治疗 |
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450000006 |
腰椎间盘突出推拿治疗 |
包括腰部疾病 |
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450000007 |
膝关节骨性关节炎推拿治疗 |
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450000008 |
内科妇科疾病推拿治疗（20分钟） |
包括Ⅱ型糖尿病、慢性胃病、便秘、腹泻、胃下垂、失眠、月经不调、痛经等 |
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450000008a |
内科妇科疾病推拿治疗延长治疗（30分钟） |
包括Ⅱ型糖尿病、慢性胃病、便秘、腹泻、胃下垂、失眠、月经不调、痛经等 |
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450000009 |
其他推拿治疗 |
|
|
450000009a |
其他推拿治疗延长治疗 |
|
|
450000010 |
小儿推拿(捏脊)治疗 |
|
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450000011 |
药棒穴位按摩治疗 |
|
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450000012 |
脊柱小关节紊乱推拿治疗 |
含手法理筋治疗和手法调整关节 |
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450000013 |
小儿斜颈推拿治疗 |
含手法理筋治疗和手法调整关节 |
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450000014 |
环枢关节半脱位推拿治疗 |
含手法理筋治疗和手法调整关节 |
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470000009 |
耳咽中药吹粉治疗 |
含药物配置 |
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△ 470000010 |
中药硬膏热贴敷治疗 |
|
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470000011 |
中药直肠滴入治疗 |
含药物配置 |
备注：1、带“△”的为中医外治项目。
2、内科妇科疾病推拿治疗、其他推拿治疗，单部位治疗20分钟按编码45000008、45000009收费；治疗超过20分钟或多部位治疗时按编码45000008a、45000009a收费。
附件三：
理疗项目
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项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
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340100001 |
红外线治疗 |
包括远、近红外线：TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗 |
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340100002 |
可见光治疗 |
包括红光照射、蓝光照射、蓝紫光照射、太阳灯照射 |
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340100003 |
偏振光照射 |
|
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340100004 |
紫外线治疗 |
包括长、中、短波紫外线、低压紫外线、高压紫外线、水冷式、导子紫外线、生物剂量测定、光化学疗法 |
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340100005 |
激光疗法 |
包括原光束、散焦激光疗法 |
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340100007 |
电诊断 |
包括直流电检查、感应电检查、直流-感应电检查、时值检查、强度-频率曲线检查、中频脉冲电检查 |
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340100008 |
直流电治疗 |
包括单纯直流电治疗、直流电药物离子导入治疗、直流电水浴治疗、（单、双、四槽浴）、电化学疗法 |
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340100009 |
低频脉冲电治疗 |
包括感应电治疗、神经肌肉电刺激治疗、间动电疗、经皮神经电刺激治疗、功能性电刺激治疗、温热电脉冲治疗、微机功能性电刺激治疗、银棘状刺激疗法(SSP) |
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340100010 |
中频脉冲电治疗 |
包括中频脉冲电治疗、音频电治疗、干扰电治疗、动态干扰电治疗、立体动态干扰电治疗、调制中频电治疗、电脑中频电治疗、痉挛机治疗 |
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340100011 |
共鸣火花治疗 |
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340100012 |
超短波短波治疗 |
包括小功率超短波和短波、大功率超短波和短波、脉冲超短波和短波、体腔治疗 |
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340100013 |
微波治疗 |
包括分米波、厘米波、毫米波、微波组织凝固、体腔治疗 |
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340100014 |
射频电疗 |
包括大功率短波、分米波、厘米波 |
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340100015 |
静电治疗 |
包括低压、高压静电治疗、高电位治疗 |
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340100016 |
空气负离子治疗 |
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340100017 |
超声波治疗 |
包括单纯超声、超声药物透入、超声雾化 |
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340100018 |
电子生物反馈疗法 |
包括肌电、皮温、皮电、脑电、心率各种生物反馈 |
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340100020 |
水疗 |
包括药物浸浴、气泡浴、哈伯特槽浴（8字槽）旋涡浴（分上肢、下肢） |
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340100021 |
蜡疗 |
包括浸蜡、刷蜡、蜡敷 |
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340100023 |
牵引 |
包括颈、腰椎土法牵引、电动牵引三维快速牵引、悬吊治疗、脊柱矫正治疗 |
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340100024 |
气压治疗 |
包括肢体气压治疗、肢体正负压治疗 |
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340100025 |
冷疗 |
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