职工、居民大病保险18种特药名单及信息表

发布时间：2017-07-21


序号	通用名	商品名	剂型/规格/包装	生产厂家	医保谈判价	赠药方案	药品说明书适应症	用法用量	医院专家建议	审核材料
1	注射用地西他滨	达珂	注射剂，50mg*1支	西安杨森制药有限公司	8980元	买2个周期赠1-2个周期，再买1个周期赠1-2个周期	适用于IPSS评分系统为中危-1，中危-2和高危的初治、复治骨髓增生异常综合征(MDS)患者，包括原发性和继发性的MDS，按照FAB分型所有的亚型：难治性贫血，难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多，难治性贫血伴原始细胞过多，难治性贫血伴有原始细胞增多-转变型，慢性粒-单核细胞白血病	本品推荐剂量为20mg/㎡，连续静脉输注一小时以上，每天重复一次，连续五天（即每个治疗周期给药5次），根据患者的临床缓解及观察到的毒性，每4周重复一个周期，每日总剂量不得超过20mg/㎡，每个治疗周期的总剂量不得超过100mg/㎡，如果遗漏一次给药，应尽快重新给予治疗，可以在门诊使用该用药方案。		住院病历复印件（包括骨髓象、血象、病理检查报告等）、IPSS评分
		晴唯可	注射剂，10mg1支、25mg1支	正大天晴药业集团股份有限公司	10mg: 1090元 25mg: 1856元	无	适用于已经治疗、未经治疗、原发性和继发性MDS，包括FAB分型的所有5个亚型[难治性贫血（RA）难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（RARS）难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）、慢性粒-单核细胞白血病（CMML）]和按MDS国际预后积分系统（IPSS）分为中危-1、中危-2及高危等级的MDS。	3天给药方案：地西他滨给药剂量为15mg/m2,连续静脉输注3小时以上，每8小时一次，连续3天。每6周重复一个周期。推荐至少重复4个周期。 5天给药方案：地西他滨给药剂量为20mg/m2,连续静脉输注1小时，每天一次，连续5天。每4周重复一个周期。		住院病历复印件（包括骨髓象、血象、病理检查报告等）、IPSS评分
		思达欣	注射剂，10mg1支、25mg1支、50mg*1支	齐鲁制药（海南）有限公司	10mg: 1090元 25mg: 1650元 50mg: 2300元	无	适用于已经治疗、未经治疗、原发性和继发性MDS，包括FAB分型的所有5个亚型[难治性贫血（RA）难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（RARS）难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）、慢性粒-单核细胞白血病（CMML）]和按MDS国际预后积分系统（IPSS）分为中危-1、中危-2及高危等级的MDS。	3天给药方案：地西他滨给药剂量为15mg/m2,连续静脉输注3小时以上，每8小时一次，连续3天。每6周重复一个周期。推荐至少重复4个周期。 5天给药方案：地西他滨给药剂量为20mg/m2,连续静脉输注1小时，每天一次，连续5天。每4周重复一个周期。		住院病历复印件（包括骨髓象、血象、病理检查报告等）、IPSS评分
		昕美	注射剂，10mg*1支	江苏豪森药业集团有限公司	10mg: 1090元	无	适用于IPSS评分系统为中危-1，中危-2和高危的初治、复治骨髓增生异常综合征(MDS)患者，包括原发性和继发性的MDS，按照FAB分型所有的亚型：难治性贫血，难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多，难治性贫血伴原始细胞过多，难治性贫血伴有原始细胞增多-转变型，慢性粒-单核细胞白血病	治疗方案一：每次给药推荐剂量为15mg/m²，静脉输注3小时以上，每8小时一次，连续三天。每6周重复一个周期。推荐至少重复4个周期。治疗方案二：每次给药推荐剂量为20mg/m2，静脉输注1小时以上，每天一次，每周连续给药5天，每4周为一个给药周期。推荐至少重复4个周期。		住院病历复印件（包括骨髓象、血象、病理检查报告等）、IPSS评分
		祥珂	注射剂，50mg*1支	杭州中美华东制药有限公司	2300元	无	本品适用于IPSS评分系统为中危-1、中危-2和高危的初治、复治骨髓增生异常综合征，包括原发性和继发性的MDS，按照FAB分型所有的亚型：难治性贫血，难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多，难治性贫血伴原始细胞增多，难治性贫血伴原始细胞增多-转化型，慢性粒-单核细胞白血病。	3天给药方案：地西他滨给药剂量为15mg/m2,连续静脉输注3小时以上，每8小时一次，连续3天。每6周重复一个周期。每日总剂量不得超过45mg/m²，每个治疗周期的总剂量不得超过135mg/m²。 5天给药方案：地西他滨给药剂量为20mg/m2,连续静脉输注1小时，每天重复一次，连续5天。每4周重复一个周期。每日总剂量不得超过20mg/m²，每个治疗周期的总剂量不得超过100mg/m²^。		住院病历复印件（包括骨髓象、血象、病理检查报告等）、IPSS评分
		奥地西	注射剂，25mg1支、50mg1支	江苏奥赛康药业股份有限公司	25mg: 1650元 50mg: 2300元	无	适用于已经治疗、未经治疗、原发性和继发性骨髓增生异常综合征（MDS），包括按法国-美国-英国协作组分类诊断标准（FAB分型）分类的所有5个亚型（难治性贫血（RA）、难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（RARS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）、慢性粒-单核细胞白血病（CMML））和按MDS国际预后积分系统（IPSS）分为中危-1、中危-2及高危等级的MDS。	3天给药方案：地西他滨给药剂量为15mg/m2,连续静脉输注3小时以上，每8小时一次，连续3天。每6周重复一个周期。推荐至少重复4个周期。 5天给药方案：地西他滨给药剂量为20mg/m2,连续静脉输注1小时，每天一次，连续5天。每4周重复一个周期。		住院病历复印件（包括骨髓象、血象、病理检查报告等）、IPSS评分
2	培门冬酶注射液	艾阳	注射剂，5ml：3750IU*1支	江苏恒瑞医药股份有限公司	3570元	无	本产品可以用儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。与左旋门冬酰胺酶一样，本品一般被用于联合化疗，推荐与长春新碱，泼尼松和柔红霉素联合使用。本品目前尚无单药使用临床研究信息。	用量2500IU/m²，每14天给药一次。用法：肌肉注射。		住院病历复印件（包括骨髓象、血象、病理检查报告等）
3	注射用硼替佐米	万珂	注射剂，3.5mg*1支	西安杨森制药有限公司	9520元	多发骨髓瘤初治：买4个周期赠1-5个周期，复发：买3个周期赠1-6个周期；复发或难治性套细胞淋巴瘤：买3个周期赠1-6个周期。	多发性骨髓瘤，本品可联合美法仑和泼尼松（ MP 方案）用于既往未经治疗的且不适合大剂量化疗和骨髓移植的多发性骨髓瘤患者的治疗；或单药用于至少接受过一种或一种以上治疗后复发的多发性骨髓瘤患者的治疗。套细胞淋巴瘤：本品可用于复发或难治性套细胞淋巴瘤患者的治疗，此患者在使用本品前至少接受过一种治疗。	未经治疗的多发性骨髓瘤患者：本品在联合口服美法仑和口服泼尼松进行治疗时，于3~5秒内经静脉推注。每个疗程6周（如表1所示），共9个疗程。在第1~4疗程内，每周给予本品2次（第1、4、8、11、22、25、29和32天）。在第 5~9 疗程内，每周给予本品1次（第1、8、22和29天）。两次给药至少间隔72小时。复发的多发性骨髓瘤患者和复发的套细胞淋巴瘤患者：本品的推荐剂量为单次注射1.3mg/m²，每周注射2次，连续注射2周(即在第1、4、8和11天注射)后停药10天(即从第12至第21天)。3周为1个疗程，两次给药至少间隔72小时。对于超过8个疗程的维持治疗，可按标准方案给药，也可以按每周1次、连续给药4周的维持方案(第1、8、15和22天)，随后是13天的休息期(第23至25天)。		住院病历复印件（包括骨髓象、血象、病理检查报告等）
4	来那度胺胶囊	瑞复美	胶囊剂，10mg21粒、25mg21粒	新基医药信息咨询（上海）有限公司	10mg: 38506元 25mg: 49000元	买3个周期赠9个周期，循环	本品与地塞米松合用，治疗曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者。	详见药品说明书		住院病历复印件（包括骨髓象、血象、病理检查报告等）
5	达沙替尼片	施达赛	片剂，20mg60片、50mg60片	百时美施贵宝（中国）医药有限公司	20mg: 12795元 50mg: 25805元	买3盒赠9盒，循环	本品用于治疗对甲磺酸伊马替尼耐药或不耐受的费城染色体阳性（Ph+）慢性髓细胞白血病（CML）慢性期、加速期和急变期（急粒变和急淋变）成年患者	详见药品说明书		住院病历复印件（包括骨髓象、血象等），对甲磺酸伊马替尼耐药的提供既往治疗方案，不耐受的需提供费城染色体阳性（Ph+）及基因检测（P190或P210为阳性）的检查报告
5	达沙替尼片	依尼舒	片剂，20mg7片、50mg7片	正大天晴药业集团股份有限公司	20mg: 208元 50mg: 417元	无	本品用于治疗对甲磺酸伊马替尼耐药，或不耐受的费城染色体阳性（Ph+）慢性髓细胞白血病（CML）慢性期、加速期和急变期（急粒变和急淋变）成年患者	CML慢性期100mg/每天，CML急变期、加速期140mg/每天		住院病历复印件（包括骨髓象、血象等），对甲磺酸伊马替尼耐药的提供既往治疗方案，不耐受的提供费城染色体阳性（Ph+）及基因检测（P190或P210为阳性）的检查报告
6	吉非替尼片	易瑞沙	片剂，0.25g*10片	阿斯利康制药有限公司	2358元	买8个月赠至疾病进展。承担基因检测阳性及使用本药患者的检测费用。（约2000元）	本品单药适用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶（EGFR TK）基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。本品单药适用于治疗既往接收过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）	250mg,口服,一天一次	1.均作为一线用药。2.建议盐酸厄洛替尼的适应症同吉非替尼、埃克替尼。3.患者用药期间，2-3月提供一次CT检查报告，证明特药治疗有效。4.三种药物不能换用，一种治疗无效时其他药物不能再用。	住院病历复印件（包括病理诊断、影像报告、基因检测报告等）
6	吉非替尼片	伊瑞可	片剂，0.25g*10片	齐鲁制药（海南）有限公司	1660元	买8个月药量后进入赠药阶段	本品单药适用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶（EGFR TK）基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。本品单药可试用于治疗既往接收过至少一次化学治疗失败的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）	250mg,口服,一天一次		住院病历复印件（包括病理诊断、影像报告、基因检测报告等）
7	盐酸厄洛替尼片	特罗凯	片剂，150mg*7片	上海罗氏制药有限公司	3140元	买4个月赠至疾病进展	单药适用于既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移的非小细胞肺癌（NSCLC）。	用法用量：150mg/片/天		住院病历复印件（包括病理诊断、影像报告、基因检测报告等）、既往治疗方案
8	盐酸埃克替尼片	凯美纳	片剂，125mg*21片	贝达药业股份有限公司	1399元	38盒赠至疾病进展。	本品单药适用于治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗。本品单药可试用于治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC），既往化疗主要是指以铂类为基础的联合化疗。	125mg，口服.一天三次		住院病历复印件（包括病理诊断、影像报告等），（EGFR）基因具有敏感突变的提供基因检测报告；化疗方案失败的提供既往化疗方案
9	重组人血管内皮抑制素注射液	恩度	注射剂，15mg/3ml*1支	山东先声麦得津生物制药有限公司	972元	买6个周期赠至疾病进展（原方案8个周期）	本品联合NP化疗方案用于治疗初治或复治的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者。	本品为静脉给药，临用时将本品加入250-500ml生理盐水中，匀速静脉点滴，滴注时间3-4小时。与NP化疗方案联合给药时，本品在治疗周期的第1-14天，每天给药一次，每次7.5mg/m²（1.2×10⁵U/m²），连续给药14天，休息一周，再继续下一周期治疗。通常可进行2-4个周期的治疗。临床推荐医师在患者能耐受的情况下可适当延长本品的使用时间。	作为一线用药	住院病历复印件（包括病理诊断、影像报告等）
10	贝伐珠单抗注射液	安维汀	注射剂，100mg (4ml)*1支	上海罗氏制药有限公司	4110元	结直肠癌：24支赠至疾病进展；肺癌：18支赠至疾病进展。	1，转移性结直肠癌 2，晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌	用法用量 1，转移性结直肠癌：5mg/kg/两周或7.5mg/kg/三周。 2，晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌：7.5mg/kg/三周		住院病历复印件（包括病理诊断、影像报告等）
11	西妥昔单抗注射液	爱必妥	注射液，100mg*1支	默克雪兰诺有限公司	3805元	买2月赠2月，买1月赠3月（循环），赠基因检测约4000元。	西妥昔单抗与伊立替康联合用药治疗表达表皮生长因子受体（EGFR）、经含伊立替康治疗失败后的转移性结直肠癌。	本品每周给药一次。初始剂量按体表面积400mg/m²，之后每周给药剂量按体表面积250mg/m²。	1.可作为一线用药；2.目前临床和指南推荐用双周给药方案，即每两周给药剂量按体表面积500mg/m²。	住院病历复印件（包括病理诊断、影像报告、基因检测报告等）
12	注射用雷替曲塞	赛维健	注射剂，2mg*1支	南京正大天晴制药有限公司	1525元	买15支赠1（原方案无赠药）	在患者无法接受联合化疗时，本品可单药用于不适合5-fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者。	成人：推荐剂量3mg/㎡，用50-250ml氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解稀释后静脉滴注，给药时间15分钟，每3周为一疗程。		住院病历复印件（包括病理诊断、影像报告等）
13	注射用曲妥珠单抗	赫赛汀	注射剂，440mg*1支	上海罗氏制药有限公司	17300元	乳腺癌：买6赠8（循环）胃癌：买5赠7（循环）	1.转移性乳腺癌：本品适用于 HER2阳性的转移性乳腺癌：作为单一药物治疗已接受过一个或多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌患者。 2.乳腺癌辅助治疗：本品单药适用于接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗（如果适用）后的HER2阳性乳腺癌的辅助治疗。 3.转移性胃癌：本品联合卡培他滨或5-氟尿嘧啶和顺铂适用于既往未接受过针对转移性疾病治疗的HER2 阳性的转移性胃腺癌或胃食管交界腺癌患者。	每周给药方案：初始负荷剂量为4mg/kg，随后2mg/kg每周给要一次。 3周给药方案：初始负荷剂量为8mg/kg，随后6mg/kg每三周给药一次。疗程转移性乳腺癌患者使用曲妥珠单抗治疗直至疾病进展。乳腺癌早期患者使用曲妥珠单抗治疗1年。转移性胃癌患者使用曲妥珠单抗治疗至疾病进展。	乳腺癌辅助治疗用药时间不能超过12个月。	住院病历复印件（包括病理诊断、影像报告、免疫组化或荧光原位杂交检查报告等）
14	甲磺酸阿帕替尼片	艾坦	片剂，0.25g*10片	江苏恒瑞医药股份有限公司	2069元	买24盒赠至疾病进展（原方案为买26盒）	艾坦单药适用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。患者接受治疗时应一般状况良好。	推荐剂量850mg,口服，每日一次	药品说明书推荐的用药剂量850mg/天过大，大部分患者250mg/天即可，小部分患者可耐受500mg/天,极少有患者耐受750mg/天。	住院病历复印件（包括病理诊断、影像报告等）及既往化疗方案
15	苹果酸舒尼替尼胶囊	索坦	胶囊，12.5mg*28粒	辉瑞投资有限公司	10800元	买12瓶赠至疾病进展	1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC） 2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST） 3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成年患者。	肾癌和胃肠间质瘤推荐剂量50mg,每日一次，口服，服用四周，停药两周；胰腺神经内分泌瘤推荐剂量37.5mg,每日一次，连续服药，无需停药	1.手术后没有复发转移的肾细胞癌患者不能用该药。2.目前肾癌和胃肠间质瘤临床惯用方案是37.5mg/天，每日一次，连续服用。	住院病历复印件（包括病理诊断、影像报告等），胃肠间质瘤患者需提供甲磺酸伊马替尼治疗失败或不耐受的材料。
16	波生坦片	全可利	片剂，125mg*56片	爱可泰隆医药贸易（上海）有限公司	3800元	无	治疗WHO功能分级II-IV的肺动脉高压患者（WHO第1组），以改善患者运动能力，减少临床恶化。	前四周：62.5mg，一天两次;四周后125mg,一天两次		住院病历复印件（包括超声或心导管检查报告）
17	注射用重组人凝血因子Ⅸ	贝赋	注射剂，250IU*1支	辉瑞投资有限公司	2092元	小于18岁儿童：买4支赠4循环；大于18岁：买4支赠1支循环。	控制和预防血友病乙型患者出血；乙型血友病患者的围手术期处理。	根据患者重组人凝血因子IX缺乏严重程度，出血部位和程度，以及患者临床情况由临床专家建议而定。		住院病历复印件、山东省血站诊断报告
18	富马酸替诺福韦二吡呋酯片	韦瑞德	片剂，300mg*30片	葛兰素史克（中国）投资有限公司	490元	无	适用于与其他抗逆转录病毒药物联合，治疗成人HIV-1感染。适用于治疗慢乙肝成人和大于等于12岁的儿童患者	口服，每日一次，一次一片		病历复印件